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關于對《祿豐縣縣域內醫療保障資金按區域打包付費實施方案(試行)》的解讀

索  引  號:11532331015179648Q-/2019-0905013 公文目錄:政策解讀 發文機關:祿豐縣政府辦 成文日期:2019年09月05日 發文字號: 主  題  詞: 標      題:關于對《祿豐縣縣域內醫療保障資金按區域打包付費實施方案(試行)》的解讀 發布日期:2019年09月05日


近日,祿豐縣人民政府辦公室轉發了《祿豐縣縣域內醫療保障資金按區域打包付費實施方案(試行)》,為便于各級各部門社會公眾更好理解《方案》的相關內容,切實做好落實工作,現就有關內容解讀如下:

一、背景

根據《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發〔2017〕55號)、《云南省人民政府辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的實施意見》(云政辦發〔2017〕81號)、《中共楚雄州委辦公室 楚雄州人民政府辦公室印發〈楚雄州進一步深化醫藥衛生體制改革實施方案〉的通知》(楚辦字〔2018〕28號)精神,縣政府辦公室以習近平新時代中國特色社會主義思想為指引,認真貫徹落實黨的十九大精神,緊緊圍繞全國衛生與健康會議繪制的藍圖,積極探索,創新思路,全面深化我縣醫藥衛生體制改革。以醫保支付方式改革為切入點,探索構建醫保與醫共體總額預算、整體打包付費管理模式,建立有效激勵機制,穩定基層醫務人員待遇,控制醫療費用過快增長,更好滿足人民群眾健康保障需求,不斷增強群眾的獲得感、幸福感。 制定了本《方案》。

二、 主要內容

《方案》共有以下八個方面的主要內容:

(一)基本原則

堅持政府推動,部門協同;堅持保障基本,以收定支;堅持三醫聯動,整體推進;堅持激勵約束,多方共贏。

(二)目標任務

通過實施基本醫療保險基金打包付費,實現醫保基金使用“責、權、利”統一,建立健全醫保經辦機構與醫療機構的協商談判機制和風險分擔機制,激發醫療機構內生動力,主動規范醫療行為、主動控制不合理醫療費用、主動嚴格落實分級診療和轉診轉院制度,從被動控費向主動控費轉變;醫務人員服務積極性得到充分調動,基層服務能力和服務質量持續提升,逐步形成合理就醫秩序、醫療資源下沉;進一步實現“小病不出村、常見病不出鄉、大病不出縣”,群眾就地就近就醫更加方便快捷,醫療費用負擔有所減輕,“看得起病、看得好病、方便看病”。群眾獲得感明顯增強、醫保基金運行安全高效,推動醫藥衛生體制改革和醫保制度持續健康發展。

(三)實施內容

1.醫保局怎樣與醫院打包

醫保局將門診、住院、特殊慢性病等相關服務統一預先打包支付給醫療服務共同體(以下簡稱醫共體)牽頭醫院,遵循超支不補、結余留用的結算原則,并根據考核結果決定資金撥付額度及醫共體內部機構利益分配。全縣設一個醫保基金打包付費的醫共體,縣人民醫院作為醫保基金打包付費醫共體的牽頭單位,縣內鄉鎮衛生院及村衛生室為醫共體成員單位,縣域內其余醫療機構可自行選擇加入打包付費醫共體。資金預算以州醫保局下達給祿豐縣的年度醫保基金支出計劃的90%作為醫共體打包付費的總額。剩余的10%作為調劑金使用。資金包干以縣醫保局為撥付主體,醫共體牽頭單位建立醫保基金專用賬戶,醫保基金預撥到專用賬戶,專款專用。縣醫保局與醫共體實行“超支不補、結余留用”的方式進行結算。為避免服務不足,醫共體結余比例控制在包干資金的10%以內。資金撥付縣醫保局按年度打包總額(扣除縣域外醫療機構住院支付的費用)分月預撥80%的資金給醫共體,20%的資金根據季度考核結果進行清算撥付。

2.醫共體怎樣與患者結算

醫共體轄區參保患者的醫療費用結算一律按照實施方案由醫共體牽頭醫療機構負責。非醫共體轄區的參保患者在醫共體醫院就診的醫保報銷一律按照醫保政策規定進行即時結報,醫共體定期與縣醫保局結算,資金不計入醫共體打包資金。

(1)省、州即時結報定點醫療機構患者:醫共體轄區患者在省、州即時結報定點醫療機構住院的,出院后直接在定點醫療機構結報,醫共體成員單位采取“定期會審”的方式審核定點醫療機構醫療費用的合理性,相關資金由縣醫保局從醫共體打包資金中扣除。

(2)縣內即時結報定點醫療機構患者:對醫共體之外的縣內其他定點醫療機構收治的醫保病人,由醫共體牽頭單位以“購買服務”的方式與之結算。

(3)非即時結報醫療機構就診患者:醫共體轄區患者在非即時結報醫療機構治療出院后,患者將醫保報銷所需資料提交到醫共體牽頭醫院審核后報銷。

(4)按醫保政策應該由公務員醫療補助支出的費用、離休干部醫療費用、醫療照顧人員醫療費用不包括在醫共體打包資金中,由醫保局按醫保政策據實從公務員醫療補助資金、離休干部醫療統籌資金、醫療照顧人員專項醫療補助資金中撥付給醫共體。

(四)相關部門的職責

縣政府辦要做好醫共體打包付費改革試點工作的綜合協調,方案的審定和印發。縣醫療保障局負責醫共體打包付費改革的總體部署,負責組織實施、宣傳培訓和指導,對醫療機構進行監督管理和考核。縣人力資源和社會保障局負責指導公立醫院人事分配等配套改革。縣衛健局要組織落實好醫藥衛生體制改革的各項措施,加強對醫療機構的監管。縣財政局要做好城鄉居民醫保及城鎮職工醫保財政配套資金、工作經費的預算、管理、劃撥和監督工作,落實公立醫院財政補償政策。縣審計局要對城鄉居民醫保及城鎮職工醫保基金進行年度審計,指導、配合做好醫共體打包付費改革。

(五)考核辦法

每季度由醫保局牽頭對醫共體服務情況進行考核,根據考核結果撥付打包資金。

                                        祿豐縣醫療保障局

                                              2019年9月2日

原件:祿豐縣人民政府辦公室關于印發祿豐縣縣域內醫療保障資金按區域打包付費實施方案(試行)的通知



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